Burgemeester Nijsinghweg 3 7961 CT Ruinerwold Tel:0522 – 48 12 37 | Apotheek: 0522 – 24 56 42 Spoed 0522 - 48 25 28
Header afbeelding

Inschrijven

Via onderstaande formulier kunt u zich aanmelden bij onze praktijk, echter we ontvangen graag alsnog de ingevulde inschrijfformulieren.

Klik hier om de inschrijfformulieren te downloaden.

Het inschrijfformulier kunt u ingevuld bij ons inleveren of naar ons opsturen. De assistente zal u vragen om uw identiteitsbewijs. Dit is in verband met de verplichte identiteitscontrole. Het documentnummer zullen wij in uw dossier bewaren.

Laat uw vorige huisarts weten dat u verhuisd bent en geef hem/haar toestemming om uw medisch dossier aan ons over te dragen. Ook adviseren wij u om naar de website www.ikgeeftoestemming.nl te gaan.

Om u alvast aan te melden vult u onderstaande velden in.

 

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord